| 裾野市民文化センター スプリンクラー事故について |
| シンフォニエッタ 静岡に関する情報 （2023年8月17日更新） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 概要 | 中止になった公演：オーケストラを聴こう！ 主催：裾野市民文化センター （指定管理者による自主公演＝裾野市承認公演）、公益社団法人全国公立文化施設協会（文化庁補助金のとりまとめ窓口） 後援：裾野市、裾野市教育委員会 2022年9月24日（土）13時開場 14時開演 会場：裾野市民文化センター 大ホール 出演者：シンフォニエッタ静岡（演奏者57名、スタッフ3名 合計60名） 【予定していた曲目】ブラームス：交響曲第2番、コリリアーノ：プロムナード序曲、J.ウィリアムズ：オリンピックファンファーレとテーマ、スーパーマン 愛のテーマ、スーパーマンマーチ、E.T. フライングテーマ、スターウォーズ 王座の間と終曲 本公演は裾野市民文化センターの指定管理者の自主公演（裾野市が主体となって実施している公演）として、当楽団は指定管理者からの依頼によって招かれ、演奏を提供するという立場でした。会場を借りて公演等を行う「利用者」とは異なります。 開演1時間前、開場時刻の13:00頃、舞台上部のスプリンクラーから大量の水が降り、シンフォニエッタ静岡の関係者60名と楽器、楽譜等が被水。事故当日に救急搬送された者もおり、怪我人は重傷者1名（骨折）、軽傷者4名（経過観察中）、心的外傷を負っている者もある。 【放水量】 消火ポンプが水を汲み上げる量＝3900リットル／min 消火ポンプが止められた時間＝放水後約2分半～3分 上記2点から、概ね10,000～12,000リットルの水が2分半～3分の間に舞台上に放水された。 1時間降水量に換算すると約512ミリとなる。 当楽団が報道機関に提供した舞台上の動画は、放水が停止してから約10分後のものであり、天井反射板（反響板）によって受け止められた水が、照明や反響板の隙間から垂れてきている程度のものである。放水時の反響板の外側（舞台袖）は上記のような大量の水が降った。 【当楽団の事故当日の動き】 12:58 スプリンクラー作動（※防犯カメラとスマホの写真撮影時刻で照合 2023年6月13日確認／「開場します」という案内後であったことと防犯カメラの示す時刻により13:00ちょうどもしくは13:00過ぎに事故発生と認識していた（2023年6月12日まで）） 全員が舞台へ行き、楽器等を救出。出せるものはすぐに出し、楽屋にて応急処置。楽屋エリアも水浸しになった。拭くものが全然足りず、着ている服を脱いで拭く者もいた。タオル・吸水シートを購入に行き対応。楽器が濡れたほか、楽器ケースの中に大量の水が溜まり乾かない。楽器を入れて持ち帰るために吸水シートを敷くなどして対応。全身ずぶ濡れの者多数。 楽譜はオーケストラ所有のもののほか、レンタル楽譜もずぶ濡れになり、すべて使用不可能な状態となった。 事故当日はその前4日間から続く公演期間（2022年9月20日～24日）であり、期間中の楽譜を持ち込んでいた。オーケストラ所有楽譜の中には世界の中で当楽団にしかない楽譜も含まれていた。 降ってきた水には配管内の錆びや砂、ほこり、糸くずなどが含まれており、茶色く汚れた水であった。 放水時に大ホールエリア内で警報音は鳴らなかった。（ほかのエリアで警報が鳴っていたかは不明） ※警報が鳴らなかったことについては、ニッセー防災が2022年1月点検時にアラーム弁の配管を切り離していたことが原因と後に判明。 裾野市からの開示資料・令和4年12月28日付 裾野市長あて 「11月実施の点検報告書詳細」内に次の記載あり。（アラーム弁信号配管について）「漏水により誤って信号が出てしまうのを防ぐため、事前に漏水箇所を切り離してプラグにて栓をして止めていました（令和4年1月17日点検時プラグ切り離し）」 13:23頃 漏電発生のため、舞台の照明を消し、別照明に切り替える。反響板の上に大量の水が溜まっていることから、落下の危険性を考慮し、一旦全員退避。反響板を傾けることも危険と判断し、水が落ちるのを待つ。 13:50頃 救急車到着。救急搬送の者1名。救急車内でスプリンクラーが作動した旨を伝え、消防の方がスプリンクラー作動を把握した（この時点でニッセー防災、指定管理者から消防署への通報はなく、また事故当日に消防署担当者が来ることはなかった）。 14:13～14:19 当楽団関係者が大ホール客席に集合 今後の動きを説明。その際、指定管理者の公演担当1名が挨拶したのみで、館長や既に到着していたはずの裾野市職員は出てこなかった。 14:40頃 新宿行き貸切バス出発 ※自家用車で来ていた者は、各自乾燥作業、片付けが終わったものから随時帰宅。 16:00頃～ 打楽器を大ホールホワイエに分解するなどして並べて乾燥させる。 16:30頃 生涯学習課長、館長、指定管理者ケイミックス支店長、裾野市職員が当楽団芸術監督・中原の楽屋を訪れた。支店長からは謝罪あり。 17:00過ぎ～ 濡れた楽譜の片付けをはじめる 18:30前 指定管理者から市長が会場に来ていたことを知らされたが既に警察に行った後だった。 18:50頃 楽団関係者最後の3名が会場を出た。その際、市職員、指定管理者の誰一人として楽屋口に来る者はなかった。 |
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| その後の流れ | 事故当日、裾野市長・裾野市職員らがオーケストラの様子を見に来ることは一切なかった。被害状況や救急搬送された者について確認をすることはなかった。謝罪はもとより、「大丈夫ですか」の声掛けはない（見に来ていないから）。事故当日から今日に至るまで、一貫して裾野市が当楽団へ接触することはない。 2022年9月30日当楽団は裾野警察署の調査に協力。2022年10月12日裾野警察署へ事故発生時の楽団関係者の居場所を提出（以後、警察には随時情報提供、進捗報告を行っている）。 2022年10月18日指定管理者を通じて、裾野市にスプリンクラー関連資料の提出を求めたが、提出を拒否された。2022年11月1日公文書開示請求にてスプリンクラー関係資料を請求。以後、随時公文書開示請求にて資料を請求。 2022年10月下旬、裾野市は指定管理者に「オーケストラと直接連絡を取るな」「公演料は支払うな」といった指示をした。 2022年10月26日裾野市代理人御宿弁護士から連絡があり、最初に面談をしたのは2022年12月7日。その後は、下記「調査実施までの経緯」を参照。 |
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| 弁護士 | 現時点では、楽団事務局で事故対応を行っています。随時以下の弁護士に報告、相談をしています。 弁護士 河村正史（ときわ綜合法律事務所／静岡） 弁護士 櫻井誠人（ときわ綜合法律事務所／静岡） 弁護士 酒井雅弘（西東京共同法律事務所／東京） |
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| 事故被害検討委員会 | 当楽団では、あらゆる可能性を多角的に検討し、警察の捜査や裾野市の事故調査委員会に協力することを目的として、事故被害検討委員会を設置。会長は行政学・地方財政等を専門とする大学教授、委員は消火設備・スプリンクラー設備の専門家、元警察官、文化施設管理経験者、楽団員らで構成。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【シンフォニエッタ 静岡 裾野市民文化センター スプリンクラー事故被害 検討委員会】 略称：事故被害検討委員会 会長 田中啓 （静岡文化芸術大学教授／行政学、行政評価、政策評価） 委員 牧功三 （米国技術士 防火部門（オレゴン州登録）） 岡村智樹 （消防設備士、樹実防災株式会社） ほか、開放型スプリンクラー設備に精通した複数の委員で技術的な検証を行う。 委員のひとりは、過去に開放型スプリンクラー設備の誤作動事故を経験している。複数系統での誤作動についても実験済。 FILE: シンフォニエッタ 静岡 事故被害検討委員会 委員 略歴 HP.pdf ダウンロード期限: 2024年6月26日（水） 情報開示請求により裾野市から開示されたスプリンクラー関係資料（2022年11月15日開示決定・11月18日受領／裾野市・事故調査委員会が持つ資料と同様）に基づいた事故原因の見解が2022年12月18日にまとまり、2022年12月22日に記者会見にて発表。 |
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| 調査実施までの経緯 | 2022年 9月24日 事故発生 12月7日、20日 裾野市代理人 兼 裾野市の事故調査委員会事務局の御宿哲也弁護士と面談。 裾野市が事故調査委員会を設置する旨の説明。当楽団単独での調査を許可。裾野市の事故調査委員会との合同検証の可能性も示唆。 12月22日 シンフォニエッタ静岡事故被害検討委員会は、事故原因の見解を発表。 12月22日 御宿弁護士は当楽団単独での調査を許可していたことから、1月7日に調査したい旨を御宿弁護士に依頼。 12月26日 御宿弁護士より、合同での調査を拒否。当楽団の調査内容は裾野市の事故調査委員会に予断を抱かせ、公正中立な判断に影響があるからと調査内容を受け取ることも拒否。 12月28日 御宿弁護士より、事故調査委員会に予断を抱かせることになるから調査内容は出すな。（しかし）調査を許可するために調査内容の詳細を出さなければ調査は認めない。調査は無条件で認めるものではない。法定点検は11月7日に済ませていたと回答あり。 2023年 1月4日 当楽団から御宿弁護士に対し、調査に必要な内容等を送信。 1月4日 御宿弁護士より、「11月7日に点検をしたのは年末に知った。報告書の不良が誤作動の原因にならないかニッセー防災に確認中です」と連絡あり。しかし実際には御宿弁護士は裾野市生涯学習課を通じて12月27日に連絡し、12月28日にはニッセー防災と日本ドライケミカルからの回答を受け取っている。 1月5日 御宿弁護士「調査は認められない」（結果として当楽団の調査内容を強奪しただけ）。 1月6日 御宿弁護士とのやり取りにらちが明かないことから、裾野市役所を訪問し直接交渉。裾野市は誰も対応ができないと回答。 1月7日 調査実施できず。「シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会」による見解の詳細を発表（裾野市内にて）。 ※この間もやり取りを継続。御宿弁護士がインフルエンザや出張で回答が遅れることもあり ※12月20日の御宿弁護士との面談からこの間において、御宿弁護士は「事故調査委員会において協議し、事故調査委員会として合同での調査を拒否する」などといった回答をしてきたが、裾野市事故調査委員会が2023年6月27日に公表した『調査報告書（最終報告）』によれば、この間、事故調査委員会の会議を実施したことが記されていない。よって、御宿弁護士の独断、あるいは裾野市との協議の上で事故調査委員会として判断したことが考えられる。 2月1日 御宿弁護士より2月13日以降であれば当楽団の調査を許可するという連絡があった。 2月6日 ニッセー防災に2月22日の調査立会いの依頼。 2月8日 裾野市事故調査委員会による現地での実証実験。ニッセー防災は2月18日まで機材を置いて帰ったとの情報あり。裾野市副市長、職員の立会いがあったとの情報あり。 2月11日 当楽団から裾野市生涯学習課に2月22日の調査立会いの依頼。 2月16日 19:13 代理人を通さずに裾野市生涯学習課（担当者未記入）より直接メールあり「御宿弁護士が認めたのは調査のスケジュールだけであって、調査は認めていない。明日までに必要な書類を提出せよ。」 2月17日 03:31 当楽団から裾野市へ必要書類を提出。14時までに回答するよう依頼。（担当者を記入するよう依頼） 2月17日 09:19 裾野市生涯学習課「14時よりも少し遅れる」（担当者未記入）。 2月17日 22:13 裾野市生涯学習課は当楽団が必要とする調査の大半は認めれないと回答（担当者未記入）。 2月18日 2月8日の事故調査委員会による実証実験の際にニッセー防災が置いて行った道具の撤去。裾野市生涯学習課志田氏が同行した。日本ドライケミカルによると排水作業をしたとのこと（2月22日同社従業員の証言による）。※これは当楽団の調査がうまくいかないようにするための不正行為である。 2月20日 22:20 当楽団の調査実施にあたり裾野市が提出を要求してきた「同意書」が電子メールにて届く（担当者未記入）。 2月22日 シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会による調査の実施。 以上の通り、2022年12月下旬から裾野市に現地調査の申出をするも拒否され続けた。なお裾野市の事故調査委員会には当楽団から事故当時の状況を伝えたり意見を述べる機会を設けること、合同で調査をすることを要望したが、拒否された。 交渉の末、2023年2月20日に当楽団が申請した調査の一部が許可されたが、複数日にわたる漏水量調査、一斉開放弁の内部確認、手動起動弁を操作する試験は許可されなかった（拒否された）。 |
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| 現地調査 | 2023年2月22日 9:00～17:00 シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会による現地調査 裾野市民文化センターにてスプリンクラー設備の調査を実施。 参加者：シンフォニエッタ静岡楽団員4名、シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員7名、 立会い：裾野市職員9名以上、ニッセー防災㈱1名、日本ドライケミカル㈱3名、指定管理者5名（下の写真）  調査は当楽団および裾野市の複数のビデオカメラで入館から退館までの全時間途切れなく撮影されており、不正の余地のない状況ですべての調査を実施。調査報告書はニッセー防災㈱、日本ドライケミカル㈱に提出し、確認の署名を得ている。 |
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| 【実施した調査内容】 ・200A 消火配管から20A加圧用配管に水が回るか確認する試験 ・1階手動起動弁の操作から一斉開放弁解放まで、ポンプ起動までの時間を計測（※） ・加圧用配管内の漏水量を計測（17:00撤収までで時間が取れた103分間で計測） ※手動起動弁の操作は、当初裾野市から許可が出ていなかったが、調査当日に日本ドライケミカルに確認したところ、これまでの点検時に手動起動弁は触っていない＝手動起動弁を使用した機能試験を行っていない（少なくとも10年前から、いつからかは不明）ということだったので、違法の可能性もあり火災時に機能するか確認すべきと裾野市に交渉をし、調査当日に手動起動弁を使用した試験が許可された。 【現地調査で確認したこと】 ●オートドリップ（自動排水弁）やオリフィスといった、溜まった漏水を自動的に排水させる装置が取り付けられていない。 裾野市から開示されたスプリンクラー関係資料および現地調査にて確認。 ●系統1の加圧用配管は12～13リットルの水を入れると充水される。→各系統の加圧用配管は概ね12～15リットルの水を入れると完全に充水される。12～15リットルと差があるのは1～4の系統によって配管の長さが異なるため。 ●加圧用配管の排水弁から排水した際に、水に砂が混入していた。   ●配管はねじ山がつぶれていたり、配管内に腐食があった。   ●消火配管側に溜まった水が20A加圧用配管側へすぐに回ることは確認ができなかった。厳密な計測は困難であったが、10日間で0.3～0.4リットルの水が回ったことは確認ができた。 ●103分間で加圧用配管に水が溜まることを確認した。（漏水量調査） 4系統ある全ての加圧用配管内の漏水量を計測した結果、103分間に30mlから90mlの漏水を確認した。本来は1か月間の調査が必要であったが、裾野市が2日以上の調査を認めなかった。   調査中、20A排水バルブを開けた状態でバケツをかけて漏水を受け止めた。 バケツに溜まった漏水を別容器にうつして計測。 103分間で溜まった漏水量は下記の通り。
※手動操作弁やテスト弁を全開にして短時間で充水する場合と漏水でゆっくり時間をかけて充水する場合で加圧のタイミングが異なります。ゆっくり充水する場合、水が溜まった瞬間に高い圧力がかかって誤作動することはありません。 ●手動起動弁による試験 1階手動起動弁の操作から一斉開放弁解放まで、ポンプ起動までの時間を計測した。結果は以下の通り。  実験結果（下手舞台袖第1系統～第4系統、上手舞台袖第1系統～第4系統の順で実施） 下手舞台袖（アラーム弁2次側で0.84MPa）
上手舞台袖（アラーム弁2次側で0.64MPa＝事故当日に記録された圧力に調整して再現）
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| 事故原因と根拠 |
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| 中間報告 | 裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故 －事故の経緯と事故原因に関する考察－ （被害団体による第2回中間報告） タイトルをクリックするとダウンロードページに移行します ダウンロード期限: 2024年6月26日（水） シンフォニエッタ 静岡 ／ 合同会社シンフォニエッタ |
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| （参考） 中間報告 もくじ |
本稿は、原則として2023年6月10日までの情報と6月27日裾野市事故調査委員会『調査報告書（最終報告）』に基づいている。 もくじ 1. はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5 第1部 基本情報 2.
概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8 2.1. 裾野市民文化センターの概要と閉鎖に関する議論の存在 2.2. 公演の概要 2.3. 裾野市民文化センター大ホールのスプリンクラー設備の概要 2.4. 本件事故における裾野市側の組織間関係 2.4.1. 裾野市顧問弁護士 2.4.2. 裾野市代理人弁護士 2.4.3.
裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会 2.5. シンフォニエッタ 静岡裾野市民文化センタースプリンクラー事故被害検討委員会 3. 本件事故の状況と事故当日を中心とした主要時系列 ・・・・・・・・・・ 19 3.1. 本件事故の概要 3.2. 放水の様子 3.3. 本件事故当日を中心とした主要時系列 3.4. 事故状況に関する相違点、疑問点、矛盾点について 3.4.1.
発生時刻について 3.4.2. 放水エリアについて 3.4.3. 裾野市職員到着時刻について 3.4.4. ニッセー防災の確認時刻について 3.4.5. 事故後のスプリンクラーの状況を確認する写真について 第2部 事故原因の検討
① 設備不良・不備等による放水 4.
文献調査 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25 4.1.
裾野市による設備不良・不備等の指摘 4.2.
裾野市が発表した事故後の設備の状況 4.3.
2013年以降の法定点検において指摘された主な設備の不良・不備 4.4.
裾野市のずさんな管理 4.5.
ニッセー防災の開放型スプリンクラー設備に関する専門性の問題点 4.6.
文献調査に基づく誤作動の原因 5.
聞き取り調査 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30 5.1.
ニッセー防災と日本ドライケミカルに対する聞き取り 5.2.
文化センター関係者への聞き取り 6.
現地調査 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 34 6.1. 調査にあたって 6.2. 現地調査の内容と結果 6.2.1. 現地調査の概要 6.2.2.
調査内容 6.2.3. 調査結果 7. 誤作動の原理と本件事故における誤作動の原因 ・・・・・・・・・・・・ 40 7.1. 誤作動の原理 7.2. 誤作動による本件事故の原因 7.2.1. ずさんな点検整備に起因する漏水 －弁の劣化と消火用水への異物の混入－ 7.2.2. 長年に渡る裾野市のずさんな管理 7.2.3. オートドリップ（自動排水弁）、オリフィスの未設置 8. 裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会（裾野市事故調査委員会）による調査と報告 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 44 8.1. 中間報告書 8.2. 調査報告書（最終報告） 8.3. 『調査報告書（最終報告）』における問題点 8.3.1. 物理的に起こり得ない漏水 あるいは作為的な漏水調査結果 8.3.2.
意図的な調査結果の排除 8.3.3. ヒューマンエラーの排除 8.3.4.
結論の導き出し方における問題点 8.4. 『調査報告書（最終報告）』の疑問点 8.4.1. 一方の当事者のみを排除したこと 8.4.2. 署名、執筆者について 8.4.3. ニッセー防災と日本ドライケミカルによる漏水量調査 8.4.4. 一斉開放弁の開閉の状況を示すとする写真について 8.5. 修正されるべき『調査報告書（最終報告）』 第3部 事故原因 ② 人為的操作による放水 ・・・・・・・・・・・・ 60 9.
裾野市、ニッセー防災と日本ドライケミカルが主張する事故原因「人為的操作」 10. 人為的操作による放水の可能性について 10.1. 1階の手動起動弁を操作して放水させ、大ホールの外に出るまでの手順 10.2. 1階下手側手動起動弁の操作と発生時の周辺状況 10.3. 1階上手側手動起動弁の操作と発生時の周辺状況 10.4. 大ホール3階テスト弁の操作と発生時の周辺状況 10.5. 裾野市、ニッセー防災、日本ドライケミカルの主張に関する疑問点 第4部 裾野市の不可解な点 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 66 11.
裾野市側の対応 11.1.
当楽団・当委員会への対応 11.2. ニッセー防災と日本ドライケミカルを信頼し、敬う裾野市 11.3.
その他の不可解な対応 第5部 まとめ 事故原因として考えられることと再発防止策 ・・・・・ 69 12. 2022年9月24日裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故の原因 13. 加圧開式一斉開放弁を使用した開放型スプリンクラー設備の誤作動防止策 14. 裾野市、及び裾野市民文化センターにおける再発防止策 15. おわりに |
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| 中間報告 添付資料 |
0001-0022 裾野市開示文書（設計図、点検報告書、工事記録、事故後報告書等） 1001～1007 裾野市開示文書（事故後20221107点検報告書、改修工事案、点検報告書詳細） 2001 裾野市開示文書（11月実施の点検報告書詳細に対する質問文書・市担当課のメール） 3000～3005 裾野市開示文書（弁護士委任文書 等） 4001-4100 裾野市開示文書 （裾野市担当者らのメール等 R4.10.11～R5.3.7①） 4101-4200 裾野市開示文書 （裾野市担当者らのメール等 R4.10.11～R5.3.7②） 4201-4290 裾野市開示文書 （裾野市担当者らのメール等 R4.10.11～R5.3.7③） 4291-4394 裾野市開示文書 （裾野市担当者らのメール等 R4.10.11～R5.3.7④） 5001-5017 裾野市開示文書（裾野市担当者らのメール等 R4.9.25～R4.10.7） 6001-6008 裾野市開示文書（裾野市担当者らのメール等 R4.9.1～R4.9.14） 7001 裾野市開示文書（裾野市事故調査委員会 中間報告 報道向け文書） B001 事故調査委員会回答書 20230609 2023年6月10日受領 ※各タイトルをクリックするとダウンロードページに移行します ダウンロード期限: 2024年6月26日（水） |
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| 再発防止策 | 再発防止策は上記中間報告に記載しています。今後情報を更新することがあります。 当楽団委員の牧氏と総務省消防庁との会合を経て、牧氏の働きかけにより消火設備についての問題提起および再発防止に関する質問主意書を浜田聡参議院議員（NHK党）の協力により参議院に2022年12月9日に提出。12月20日に答弁書が示されました。 開放型スプリンクラー設備に関する質問主意書：参議院 (sangiin.go.jp) ↑こちらから、質問主意書、答弁書が閲覧できます |
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| 参考 | 総務省消防庁「スプリンクラー設備による水損事案について」（2022年11月24日） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●開放型スプリンクラーの恐怖 ：消火設備により発生した甚大な被害 — 牧 功三 ●裾野市民文化センタースプリンクラー放水事故①：市事故調の調査に不正はなかったか？— 牧 功三 ●裾野市民文化センタースプリンクラー放水事故②：人為的操作の可能性はあるのか？— 牧 功三 ●裾野市民文化センタースプリンクラー放水事故③：悪質な裾野市の対応 －牧 功三 |
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| 記者発表資料 | ■シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会 中間報告（技術的検証） 2023年7月28日 記者発表資料 下記からダウンロードしてご覧ください FILE: 裾野市民文化センター放水事故-事故被害検討委員会 中間報告 (2023.7.28) HP用.pdf ダウンロード期限: 2024年6月26日（水） もくじ １ 楽団委員会の調査、見解 ２ 楽団委員会、市事故調、キッツの漏水量調査 ３ 市事故調の最終報告における漏水量調査結果の扱い ４ 市事故調漏水量調査における不正疑惑 ５ まとめ |
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| ■裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会 調査報告書（最終報告）について （2023年7月28日 記者発表資料） 下記からダウンロードしてご覧ください FILE: 裾野市事故調 調査報告書（最終報告）について（記者発表用資料）202307 ダウンロード期限: 2024年6月26日（水） もくじ １．事故調について （１）事故調の問題点 ①事故原因の完全な解明を当初から放棄 ②本件事故について専門性を欠く委員構成 ③事故調の事務局を市の代理人が務めることの不適切さ ④事件の関係者である業者が事故調の調査に深く関与することの不適切さ ⑤「予断と偏見」に基づく調査検討活動 （２）まとめ ２．調査報告書について （１）技術面の問題点 （２）その他の問題点 ①事故の全容解明には程遠い内容 ②再発防止策を欠いていること （３）調査報告書が明らかにしたこととできなかったこと （４）事故調による調査報告書の総括 ア．事故原因についてほとんど何も明らかにされていない イ．極めて信頼性の低い内容 ウ．裾野市や住民にとって資する成果がない |
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| 裾野市に関する情報 （2023年7月7日現在） | |||||
| 施設・設備について | 裾野市民文化センター 竣工：平成3年9月30日 設置者：裾野市 文化センター担当課：生涯学習課 指定管理者：株式会社ケイミックスパブリックビジネス 消防設備の点検：ニッセー防災株式会社（裾野市） スプリンクラー点検の下請け：日本ドライケミカル株式会社 スプリンクラーについて 加圧開式一斉開放弁を使用した開放型スプリンクラー設備。 火災報知器等との連動はない。オートドリップ（自動排水弁）、オリフィスはついていない。 |
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| 事故当日の対応 | 裾野市と、点検業者（ニッセー防災）の事故当日の対応 13:00頃 スプリンクラー作動 13:00過ぎ頃 ニッセー防災、文化センター到着 13:30頃 指定管理者から市に対して情報提供 13:55前 ニッセー防災と館長で3階投光室（一斉開放弁、テスト弁のある場所）を確認 13:55 生涯学習課長、文化センター到着 排水作業を実施。点検業者及び製造業者による状況確認を実施。 14:00頃 ニッセー防災が一斉開放弁の写真を撮影。日本ドライケミカルへ連絡。 16:00頃 日本ドライケミカル到着～作業 17:15 教育部長から秘書課長を経由して市長・副市長に対し状況報告。 18:05 市長・副市長現地到着、状況確認。 18:25 市長から裾野警察署に一報。 夜（時間不明） ニッセー防災が消防署へ行き報告。 上記は裾野市の発表（記者会見資料）と、当楽団からニッセー防災、日本ドライケミカルへ質問をし得られた回答をもとに当楽団がまとめたもの |
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| 裾野市 事故調査委員会 |
2022年11月8日「裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会設置条例」を制定 事故発生から約2か月後の2022年11月28日 同事故調査委員会が設置された。 委員長 近藤淳（国立大学法人静岡大学工学部教授／超音波工学／研究キーワード：弾性表面波センサ、弾性表面波アクチュエータ、パッシブ弾性表面波センサ、表面プラズモンセンサ） ※裾野のスプリンクラーに関してセンサーは関係ない。 委員 丸田誠（学校法人静岡理工科大学理工学部建築学科教授／研究キーワード：耐震補強、プレストレスとコンクリート構造、鉄筋コンクリート構造、耐震構造） 委員 橋村広明（オブリック株式会社 防災事業部部長） 委員 諏訪部史人（弁護士／静岡合同法律事務所） 事務局 御宿哲也（弁護士／裾野市代理人を兼務） ※裾野市顧問弁護士ではない 事務局 根本翔一（弁護士／裾野市代理人を兼務） ※裾野市顧問弁護士ではない |
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| 最終報告 | 当初裾野市事故調査委員会は2023年3月末に結論を出すことになっていたが、期間を延長し6月末に結論を出すこととなった。 2023年6月27日 裾野市は最終報告を裾野市長に提出。2023年6月28日、ホームページに公開。（添付資料１は2023年11月21日に公開） 裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会調査報告書（最終報告） |
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| 備考 | 裾野市民文化センターのスプリンクラー設備の点検を日頃行っているニッセー防災㈱と日本ドライケミカル㈱が裾野市事故調査委員会の調査の提案、実施、報告を担当し、事故調査委員会の委員会にも参加していたことが報告書に記載されている。 事故調査委員会は、事故発生時に現場にいた当楽団関係者や会館関係者からのヒアリングを行っていない。事故調査委員会は当楽団や当楽団事故被害検討委員会が事故調査委員会の委員会に参加し意見を述べたり、合同で調査をすることを拒否した。 当楽団は2023年4月24日付事故調査委員会あての「質問書・要望書」の中で、最終報告提出後に当楽団や市民から直接質問を受ける機会を設けるよう要望した。しかし、事故調査委員会は6月27日に最終報告提出後に解任された。裾野市代理人弁護士は「事故調査委員会の目的は裾野市の委嘱により事故原因に関して裾野市に報告をするものですので、貴楽団に直接報告をすることは予定しておりません」として、事故調査委員会による当楽団への説明の機会を拒否した。 |
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| シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会による 裾野市事故調査委員会「調査報告書（最終報告）」における問題点 （2023年7月7日） |
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1.
調査の公平性 ・事故の当事者であるニッセー防災と日本ドライケミカルが意見を述べ提案をして現場調査を行い報告書を作成。 ・市事故調のメンバーにはこの設備に詳しい専門家がいなかった。本来は水力学の専門家を入れるべきであった。 ・調査を進めるためにニッセー防災と日本ドライケミカルに頼りきっていた状況。 ・「委員の自由闊達な議論を妨げる」との理由で楽団を調査から完全に排除。 2.
結論の根拠とした漏水量調査 ・加圧用配管内に十分な漏水＊があったが争点。 ＊市事故調は十分な漏水量を9.4リットルとしている。 ・市事故調が1か月かけて現地で漏水量を調査。 ・（株）キッツがバルブ単体の漏水量を調査。 ・これらの値を、131日間＊＊での値に換算。 ＊＊法定点検が行われた2022年5月16日から放水があった2022年9月24日までの日数 ・市事故調と（株）キッツで数十倍の違いがあった。 加圧用配管内に溜まる水量(リットル)-131日間に換算
・この結果、市事故調の調査結果を採用して「十分な漏水量＊には達せず原因不明」とした。 ＊市事故調は十分な漏水量を9.4リットルとしている。 ・（株）キッツの調査結果を採用しなかった理由として、 ①取り外したバルブであったこと ②不自然に漏水量が多すぎること を挙げた。 ・市事故調は「最終点検日からわずかな期間で放水に至ることになって不自然」としている。 ・漏水で加圧用配管が充水される際、この所要水量に達した瞬間に一斉開放弁が開いて放水に至ると考えているのであればこれは明らかな誤り。 ・手動操作バルブやテスト用加圧バルブを全開にして一気に充水される場合と、漏水によってゆっくりと充水される場合で異なる。漏水によってゆっくりと充水される場合、ある量に達した瞬間に高い圧力がかかることは考えにくい。 加圧用テストバルブおよび手動操作バルブからの漏水によってごく少量ずつ加圧用配管が充水される場合、同量の水が接続部や排水バルブの隙間から漏れれば圧力が逃がされるため加圧用配管内の圧力は上がらない。
加圧用配管が充水されているが圧力が低いという状態が数週間あるいは数か月間続いた後に、気温上昇等で圧力が上昇して0.3～0.4 MPaに達して一斉開放弁が開くこともあり得る。 市事故調は、2月8日に加圧用配管が充水されているが圧力が低い（0.05～0.25 MPa）状態を想定して「誘発作動」の実験を行っており、この状態が起こり得ることを理解している（調査報告書29ページ）。 楽団も同様の漏水調査を2月22日に現地で実施しており、複数の市職員、ニッセー防災社員、および日本ドライケミカル社員の立ち合いの下、全作業について動画撮影をされる中で結果を得ている。
加圧用配管内に溜まる水量(リットル)-131日間に換算
これらを比較すると楽団の値と（株）キッツの値が近い一方、市事故調の値は著しく少ない。楽団の結果を加えた場合、（株）キッツの値を採用しなかった前述の2つの理由が否定され、反対に市事故調の漏水量が「不自然に少ない」となる。 ・市事故調の調査は当事者である日本ドライケミカルとニッセー防災が担っており、市事故調からは委員2名が4月6日に立ち会ったのみ。 ・市事故調の調査では漏水量（リットル/週）が一定でなくバラつきが非常に大きいがバラつきの原因が究明されていない。下の流量の式から今回の条件では流量は一定になるはず。 Q＝k√P（Q: 漏水量、k: 定数、P：水圧） ・楽団は当初1か月の調査を申請したが複数日にわたる調査を認められなかった。 ・楽団が2月22日に調査を行った際は、市職員に全作業を監視され開始から終了まで連続で動画撮影をされている。 ・楽団が市事故調と合同調査を行うことや市事故調の調査へ立ち合うことは認められなかった。 ・市事故調が楽団の結果を考慮していれば、「十分な漏水量には達しなかった」という最終結論には至らなかったのでは。 ・公平性を重視するのであれば利害関係がない第三者である（株）キッツの結果をもって判断するべきでは。 3. 設備管理上の過失の可能性 ・市事故調は設備管理におけるヒューマンエラーの可能性については一切検証していない。 ・設備点検報告書等から判断するとヒューマンエラーが十分に起こりうる状況。 ・テスト用中間閉止弁を開き忘れた可能性（漏水量が1～2リットルでも誤作動する可能性あり）。 ・機能試験を長期間行っておらず漏水が長期にわたって配管内に溜まり続けた可能性。 |
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「原因は特定できない」とする結論の導き方における間違い
裾野市の事故調査委員会は、事故調査委員会による調査では「一斉開放弁を開放するのに必要と計算される9.4ℓの充水量に達しない（理由２）」、外部のKITZ（キッツ）による調査結果では「5月16日からわずかの期間で放水に至るという不自然な結果になる（理由５）」との2点が相反するとして「原因は特定できない」との結論を発表した。 （表1）漏水量の比較（131日間に換算） 裾野市事故調査委員会『調査報告書（最終報告）』とシンフォニエッタ 静岡事故被害検討委員会調査結果よりシンフォニエッタ 静岡事故被害検討委員会が作成 問題点① 理由２「最終点検実施日（令和4年5月16日）から事故発生日まで（131日間）の漏水推定量は、一斉開放弁を 開放するのに必要と計算される9.4ℓの充水量に達しない」としているが、直近5月16日の法定点検終了時に中間閉止弁を開け忘れると1～2ℓで20A加圧用配管が充水されることが検討されていない。 ニッセー防災と日本ドライケミカルが調査を担当していることから、自らの作業ミス（ヒューマンエラー）の可能性は隠すだろう。それに気付かない事故調査委員会にも問題がある。 問題点② （中間閉止弁の開け忘れはなく）複数回の法定点検時において排水作業を忘れていると少量の水が溜まり続けることで充水に至ることがあることが検討されていない。 ニッセー防災と日本ドライケミカルが調査を担当していることから、自らの作業ミスの可能性は隠すだろう。それに気付かない事故調査委員会にも問題がある。 根拠：日本ドライケミカルは、「法定点検時に漏水がなかったことを確認している」と述べているが（『調査報告書（最終報告）』第1－5及び資料６－質問64への回答）、当楽団委員会、KITZ、裾野市事故調査委員会いずれの調査でも漏水が確認されたことから（表1）、「漏水がなかった」という説明は虚偽であり、法定点検時に排水作業を怠っていたことが考えられる。 問題点③ 多量の漏水であれば、「わずかの期間で放水に至るという不自然な結果になることからすれば、バルブ調査の漏水量の結果をもって放水の原因と特定することもできない（理由5）」と述べているが、充水しても加圧されなければ放水に至らないことが考慮されていない。開放型スプリンクラー設備の仕組みの基本が理解できていない。 まとめると、 ① 少量の漏水の場合でも → 中間閉止弁の開け忘れがあれば放水に至る可能性がある。 ② 少量の漏水の場合でも → 排水作業忘れが続けば放水に至る可能性がある。 ③ 多量の漏水の場合 → 充水だけでは放水しない。加圧された時点で放水に至る。 ④ 中間閉止弁の開け忘れと排水作業忘れがなく、少量の漏水の場合 → 事故は発生していない。 事実：放水事故は発生している 従って、本件事故は①②③のいずれか、あるいは①と②の組み合わせによって発生した。 その根本的な原因は、ニッセー防災と日本ドライケミカルの点検作業がずさんであったことと、両社のスプリンクラー設備に関する知識不足と危機意識の低さにある。 十分な知識を持ち、法令等に従った確実な点検が実施され、不良箇所を裾野市が速やかに改修していれば事故は発生しなかった。 放水事故が発生したことは事実である。少量の漏水、多量の漏水いずれであったとしても、オートドリップ（自動排水弁）やオリフィスが設置されていれば事故を防止することができた（ただし確実にメンテナンスが行われていることが前提）。 → これだけでも裾野市の施設・設備に瑕疵があったことは明白である。
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| この度は、2022年9月24日に発生したスプリンクラー事故に関しましてご心配をお掛けしております。 応援のメッセージや様々な形でのご支援のお申し出をいただいております。ありがとうございます。極めて小規模の運営組織であるため、手際が悪い部分もありまして申し訳ありません。 【現在当楽団で受け付けられるご支援の方法】 （事故対応中のためご返信が遅くなることがあります。どうかご了承ください。） 
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