| 裾野市民文化センター スプリンクラー事故について |
| お知らせ | スプリンクラー事故に関する情報、当楽団の公式なコメントや情報の発信は、本ページ「裾野市民文化センタースプリンクラー事故について」（https://sinfonietta.jp/sprinkler-accid.html）、「X」シンフォニエッタ静岡 スプリンクラー事故被害 関連（@SprinklerAccid） / X (twitter.com)、またはFacebookに掲載します。 【報道機関からの問い合わせについて】 裾野市民文化センタースプリンクラー事故に関する報道機関からの問い合わせ、許可の確認等については、当楽団事務局のみが窓口となりますので、必ず当楽団にご連絡ください。 E-mail fukumimissj@gmail.com |
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| 更新情報 | ■裾野市との協議について ■裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会 調査委員会と『調査報告書（最終報告）』（2023年6月27日）の問題点（概要） 2025年12月1日 ■「裾野市 令和6年12月定例会 12月05日－一般質問－04号」（賀茂博美議員による質問） 2025年12月1日 裾野市から協議内容は非公開とするよう要求され、当楽団ではその約束を守って非公開としてきましたが、2025年11月7日の裾野市臨時会見で裾野市が協議内容を公表しました。その発表内容に事実と異なる点がありましたので、当楽団でも以下に協議の経緯を掲載します。 |
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| 事故当日からの経緯 （随時更新／2025年12月2日更新） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 概要・事故当日の動き | 中止になった公演：オーケストラを聴こう！ 主催：裾野市民文化センター （指定管理者による自主公演＝裾野市承認公演）、公益社団法人全国公立文化施設協会（文化庁補助金のとりまとめ窓口） 後援：裾野市、裾野市教育委員会 2022年9月24日（土）13時開場 14時開演 会場：裾野市民文化センター 大ホール 出演者：シンフォニエッタ静岡（演奏者57名、スタッフ3名 合計60名） 【予定していた曲目】ブラームス：交響曲第2番、コリリアーノ：プロムナード序曲、J.ウィリアムズ：オリンピックファンファーレとテーマ、スーパーマン 愛のテーマ、スーパーマンマーチ、E.T. フライングテーマ、スターウォーズ 王座の間と終曲 本公演は裾野市民文化センターの指定管理者の自主公演（裾野市が主体となって実施している公演）として、当楽団は指定管理者からの依頼によって招かれ、演奏を提供するという立場でした。会場を借りて公演等を行う「利用者」とは異なります。 開演1時間前、開場時刻の13:00頃、舞台上部のスプリンクラーから大量の水が降り、シンフォニエッタ静岡の関係者60名と楽器、楽譜等が被水。事故当日に救急搬送された者もおり、怪我人は重傷者1名（骨折）、軽傷者4名（経過観察中）、心的外傷を負っている者もある。 【放水量】 消火ポンプが水を汲み上げる量＝3900リットル／min 消火ポンプが止められた時間＝放水後約2分半～3分 上記2点から、概ね10,000～12,000リットルの水が2分半～3分の間に舞台上に放水された。 1時間降水量に換算すると約512ミリとなる。（※1時間降水量80㎜＝猛烈な雨） 目の前が真っ白になるほどの凄まじい水量で、1分足らずでくるぶしまで浸かるほど水が溜まった。 当楽団が報道機関に提供した舞台上の動画は、放水が停止してから約10分後のものであり、天井反射板（反響板）によって受け止められた水が、照明や反響板の隙間から垂れてきている程度のものである。放水時の反響板の外側（舞台袖）は上記のような大量の水が降った。 【当楽団の事故当日の動き】 12:58 スプリンクラー作動（※防犯カメラとスマホの写真撮影時刻で照合 2023年6月13日確認／「開場します」という案内後であったことと防犯カメラの示す時刻により13:00ちょうどもしくは13:00過ぎに事故発生と認識していた（2023年6月12日まで）） 全員が舞台へ行き、楽器等を救出。出せるものはすぐに出し、楽屋にて応急処置。楽屋エリアも水浸しになった。拭くものが全然足りず、着ている服を脱いで拭く者もいた。タオル・吸水シートを購入に行き対応。楽器が濡れたほか、楽器ケースの中に大量の水が溜まり乾かない。楽器を入れて持ち帰るために吸水シートを敷くなどして対応。全身ずぶ濡れの者多数。 楽譜はオーケストラ所有のもののほか、レンタル楽譜もずぶ濡れになり、すべて使用不可能な状態となった。 事故当日はその前4日間から続く公演期間（2022年9月20日～24日）であり、期間中の楽譜を持ち込んでいた。オーケストラ所有楽譜の中には世界の中で当楽団にしかない楽譜も含まれていた。 降ってきた水には配管内の錆びや砂、ほこり、糸くずなどが含まれており、茶色く汚れた水であった。 放水時に大ホールエリア内で警報音は鳴らなかった。（ほかのエリアで警報が鳴っていたかは不明） ※警報が鳴らなかったことについては、ニッセー防災が2022年1月点検時にアラーム弁の配管を切り離していたことが原因と後に判明。 裾野市からの開示資料・令和4年12月28日付 裾野市長あて 「11月実施の点検報告書詳細」内に次の記載あり。（アラーム弁信号配管について）「漏水により誤って信号が出てしまうのを防ぐため、事前に漏水箇所を切り離してプラグにて栓をして止めていました（令和4年1月17日点検時プラグ切り離し）」 13:23頃 漏電発生のため、舞台の照明を消し、別照明に切り替える。反響板の上に大量の水が溜まっていることから、落下の危険性を考慮し、一旦全員退避。反響板を傾けることも危険と判断し、水が落ちるのを待つ。 13:50頃 救急車到着。救急搬送の者1名。救急車内でスプリンクラーが作動した旨を伝え、消防の方がスプリンクラー作動を把握した（この時点でニッセー防災、指定管理者から消防署への通報はなく、また事故当日に消防署担当者が来ることはなかった）。 14:13～14:19 当楽団関係者が大ホール客席に集合 今後の動きを説明。その際、指定管理者の公演担当1名が挨拶したのみで、館長や既に到着していたはずの裾野市職員は出てこなかった。 14:40頃 新宿行き貸切バス出発 ※自家用車で来ていた者は、各自乾燥作業、片付けが終わったものから随時帰宅。 16:00頃～ 打楽器を大ホールホワイエに分解するなどして並べて乾燥させる。 ※同じホワイエでは、裾野市職員が輪になって長時間話をしていた。（成人式ができなくなっちゃう、どうしよう、今後の利用者対応についての話であったと確認している） 16:30頃 生涯学習課長、館長、指定管理者ケイミックス支店長、裾野市職員が当楽団芸術監督・中原の楽屋を訪れた。ケイミックス支店長からは謝罪あり。生涯学習課長はもごもごと何を言っているのかわからなかった。もう一人の市職員はうしろでにやにやしていた。 この16：30の挨拶まで、裾野市職員、指定管理者、点検業者、誰一人オーケストラの様子を見にきていない。 後に（2023年2月22日当楽団調査時に）生涯学習課長に「なぜ現場にいたのに様子を見に来なかったのか」と尋ねたところ、「オーケストラのみなさんが悲痛な様子だったので」との回答だった。 17:00過ぎ～ 濡れた楽譜の片付けをはじめる 18:30前 指定管理者から市長が会場に来ていたことを知らされたが既に警察に行った後だった。 後に確認したところ、市長はオーケストラの関係者がまだ会館内にいることを知らなかったそうだが、ホワイエで乾燥させている打楽器に対して市長が「これが楽器か」との発言や、市長が点検業者に対して激怒していた、ということを確認している。 18:50頃 楽団関係者最後の3名が会場を出た。その際、市職員、指定管理者の誰一人として楽屋口に来る者はなかった。 |
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| 事故翌日以降 | 事故当日、裾野市長・裾野市職員らがオーケストラの様子を見に来ることは一切なかった。被害状況や救急搬送された者について確認をすることはなかった。謝罪はもとより、「大丈夫ですか」の声掛けはない（見に来ていないから）。事故当日から今日に至るまで、一貫して裾野市が当楽団へ接触することはない。 「及川副市長（当時）は、事故翌日の2022年9月25日に裾野市顧問弁護士へ電話、およびその翌日9月26日に顧問弁護士を訪れて、『本件は市長の知り合いの弁護士が担当するから、辞退するように。この件には関わらないように』と顧問弁護士を断った。」と顧問弁護士（以前からの顧問弁護士の内田弁護士）から話を聞いた（2023年3月20日）。 ※しかしその後、裾野市作成文書から、事故後の2022年9月25日～10月7日の間に顧問弁護士に相談をしている記録が出てきた。そのことを裾野市と顧問弁護士双方に確認したところ、顧問弁護士「その期間に相談を受けた」と話が変わった。 2022年9月26日 裾野市記者会見 裾野市の発表内容 「スプリンクラーが作動。原因は不明。業者が点検したところ機器に異常はなかった。誰かが故意に作動させた可能性もある。大ホールの使用を当面中止。舞台装置、グランドピアノ、オーケストラの楽器などが水浸し。女性団員1人が滑って転倒」 工事入札の中止もここで正式に発表。（この会見資料のホームページ公開はなし） 会見前にシンフォニエッタ 静岡への連絡、確認なし。オーケストラの被害については会見で言及なし。転倒のみ（怪我人の情報も間違っている）。 裾野市は「誤放水」ではなく「放水」と記載するよう指定管理者などに指示。 2022年9月30日 当楽団は裾野警察署の調査に協力。 2022年10月12日 裾野警察署へ事故発生時の楽団関係者の居場所を提出（以後、警察には随時情報提供、進捗報告を行っている）。 2022年10月5日 裾野市記者会見 裾野市の発表内容 「考えられるのは誤作動か人為的操作。機器に故障はなく、誤作動の可能性は低い。」「間違えて触るものではない」など、会見前にシンフォニエッタ 静岡への連絡、確認なし。オーケストラの被害については会見で言及なし。 2022年10月11日 及川副市長→御宿哲也弁護士あてメール「相手方の記者会見（10/13木）を踏まえた対応につきましても、ご相談させていただければ幸いです」（裾野市開示文書より） 2022年10月13日 シンフォニエッタ静岡 第1回記者会見 これ以前の9月26日、10月5日の裾野市会見では、ホールが濡れたこと以外、オーケストラの被害について伝えないことから、当楽団が会見を開き、スプリンクラー事故による被害を伝えた。 このときの報道をきっかけに、専門家の方々から情報提供や協力の申し出があり、後に、当楽団の事故被害検討委員会を設置することとなった。 このあたりから、裾野市の対応窓口は代理人弁護士（御宿哲也弁護士）となった。当楽団だけでなく、報道対応も弁護士が行っていた。 代理人弁護士の委任状は10月19日付であった。 2022年10月13日 及川副市長→御宿哲也弁護士あてメール「相手方の主催による記者会見が開催されました。～～～～この内容であれば、明日すぐに記者会見を開くような対応は不要。」（裾野市開示文書より） 2022年10月13日 及川副市長→御宿哲也弁護士あてメール「ご参考までにテレビの様子を送付いたします。公用PCから動画の送付ができないため、私用メールアドレスからとなり、失礼いたします」（裾野市開示文書より） 2022年10月14日 御宿哲也弁護士→及川副市長あてメール「静観の姿勢でよろしいかと」（裾野市開示文書より） 2022年10月18日 指定管理者を通じて、裾野市にスプリンクラー関連資料の提出を求めたが、提出を拒否された。2022年11月1日公文書開示請求にてスプリンクラー関係資料を請求。以後、随時公文書開示請求にて資料を請求。 2022年10月27日 裾野市臨時会見 裾野市発表内容「第三者による人的な操作の可能性もある中で、市の責任者の立場として軽々に謝罪は出来かねる。被害を受けた皆様に対し、非常に心苦しく感じているところ。一刻も早く原因を究明することが私の使命。市民の税金を預かる立場として、原因が明らかにならない以上、公金の拠出はあり得ない。先ほど来申し上げておる一貫した態度（＝謝罪しないこと）は、変えるつもりはございません。」 2022年10月下旬、裾野市は指定管理者に「オーケストラと直接連絡を取るな」「公演料は支払うな」といった指示をした。 2022年11月21日 裾野市記者会見 裾野市は事故調査委員会を設置。委員長は近藤教授（静岡大学）、事務局は御宿哲也弁護士、根本翔一弁護士（＝裾野市代理人）。 ※裾野市は裾野市代理人が事故調事務局を兼務することについて、公平性、中立性の問題はないと考えているらしい。 |
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| 弁護士 | 現時点では、楽団事務局で事故対応を行っています。随時以下の弁護士に報告、相談をしています。 弁護士 河村正史（ときわ綜合法律事務所／静岡） 弁護士 櫻井誠人（ときわ綜合法律事務所／静岡） 弁護士 酒井雅弘（西東京共同法律事務所／東京） 弁護士 吉田直樹（西東京共同法律事務所／東京） |
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| 事故被害検討委員会 | 当楽団では、あらゆる可能性を多角的に検討し、警察の捜査や裾野市の事故調査委員会に協力することを目的として、事故被害検討委員会を設置。会長は行政学・地方財政等を専門とする大学教授、委員は消火設備・スプリンクラー設備の専門家、元警察官、文化施設管理経験者、楽団員らで構成。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 【シンフォニエッタ 静岡 裾野市民文化センター スプリンクラー事故被害 検討委員会】 略称：事故被害検討委員会 会長 田中啓 （静岡文化芸術大学教授／行政学、行政評価、政策評価） 委員 牧功三 （米国技術士 防火部門（オレゴン州登録）） 岡村智樹 （消防設備士、樹実防災株式会社） ほか、開放型スプリンクラー設備に精通した複数の委員で技術的な検証を行う。 委員のひとりは、過去に開放型スプリンクラー設備の誤作動事故を経験している。複数系統での誤作動についても実験済。 FILE: シンフォニエッタ 静岡 事故被害検討委員会 委員 略歴 HP.pdf ダウンロード期限: 2026年2月9日 情報開示請求により裾野市から開示されたスプリンクラー関係資料（2022年11月15日開示決定・11月18日受領／裾野市・事故調査委員会が持つ資料と同様）に基づいた事故原因の見解が2022年12月18日にまとまり、2022年12月22日に記者会見にて発表。 |
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| 調査実施までの経緯 | 2022年12月7日、20日 裾野市代理人 兼 裾野市の事故調査委員会事務局の御宿哲也弁護士と面談。 裾野市が事故調査委員会を設置する旨の説明。当楽団単独での調査を許可。裾野市の事故調査委員会との合同検証の可能性も示唆。 2022年12月22日 シンフォニエッタ静岡事故被害検討委員会は、事故原因の見解を発表。 2022年12月22日 御宿弁護士は当楽団単独での調査を許可していたことから、1月7日に調査したい旨を御宿弁護士に依頼。 2022年12月26日 御宿弁護士より、合同での調査を拒否。当楽団の調査内容は裾野市の事故調査委員会に予断を抱かせ、公正中立な判断に影響があるからと調査内容を受け取ることも拒否。 ※2022年11月に現場保存をせずに点検を行ったことについて御宿弁護士あてに問い合わせたところ、裾野市内部で以下のやり取りがあった 2022年12月27日 裾野市生涯学習課・志田氏→ニッセー防災あてメール「11月に実施いただいた点検について・・・報告書の中でスプリンクラーの不良内容として以下の内容が記載されています。これらの不良が誤作動の原因と楽団側に指摘されることはあるのでしょうか？」（回答例を記して回答を求めている） （裾野市開示文書より） 2022年12月28日 御宿弁護士より、事故調査委員会に予断を抱かせることになるから調査内容は出すな。（しかし）調査を許可するために調査内容の詳細を出さなければ調査は認めない。調査は無条件で認めるものではない。法定点検は11月7日に済ませていたと回答あり。 2023年1月4日 当楽団から御宿弁護士に対し、調査に必要な内容等を送信。 2023年1月4日 御宿弁護士より、「11月7日に点検をしたのは年末に知った。報告書の不良が誤作動の原因にならないかニッセー防災に確認中です」と連絡あり。しかし実際には御宿弁護士は裾野市生涯学習課を通じて12月27日に連絡し、12月28日にはニッセー防災と日本ドライケミカルからの回答を受け取っている。 2023年1月5日 御宿弁護士「調査は認められない」（結果として当楽団の調査内容を強奪しただけ）。 2023年1月6日 御宿弁護士とのやり取りにらちが明かないことから、裾野市役所を訪問し直接交渉。裾野市は誰も対応ができないと回答。 2023年1月7日 調査実施できず。「シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会」による事故原因の見解「漏水による誤作動の可能性が高い」の詳細を発表（裾野市内にて）。 ※この間もやり取りを継続。御宿弁護士がインフルエンザや出張で回答が遅れることもあり ※12月20日の御宿弁護士との面談からこの間において、御宿弁護士は「事故調査委員会において協議し、事故調査委員会として合同での調査を拒否する」などといった回答をしてきたが、裾野市事故調査委員会が2023年6月27日に公表した『調査報告書（最終報告）』によれば、この間、事故調査委員会の会議を実施したことが記されていない。よって、御宿弁護士の独断、あるいは裾野市との協議の上で事故調査委員会として判断したことが考えられる。 2023年1月12日 当楽団の「スプリンクラーの誤作動の可能性が高い」との見解（2023年1月7日発表）について、村田市長「楽団の事故調では、そのような考えがあるのだな、程度の受け止め」（2023年1月12日SBS） 2023年2月1日 御宿弁護士より2月13日以降であれば当楽団の調査を許可するという連絡があった。 2023年2月6日 ニッセー防災に2月22日の調査立会いの依頼。 2023年2月8日 裾野市事故調査委員会による現地での実証実験。ニッセー防災は2月18日まで機材を置いて帰ったとの情報あり。裾野市副市長、職員の立会いがあったとの情報あり。 ※2月7日 御宿弁護士→及川副市長あてメール「現場確認の状況は随時お知らせします」 ※2月8日 及川副市長→御宿哲也弁護士あてメール「私用スマホ宛てに電話かSMSでご連絡いただけたら幸いです」（裾野市開示文書より） 2023年2月11日 当楽団から裾野市生涯学習課に2月22日の調査立会いの依頼。 2023年2月16日 19:13 代理人を通さずに裾野市生涯学習課（担当者未記入）より直接メールあり「御宿弁護士が認めたのは調査のスケジュールだけであって、調査は認めていない。明日までに必要な書類を提出せよ。」 2023年2月17日 03:31 当楽団から裾野市へ必要書類を提出。14時までに回答するよう依頼。（担当者を記入するよう依頼） 2023年2月17日 09:19 裾野市生涯学習課「14時よりも少し遅れる」（担当者未記入）。 2023年2月17日 22:13 裾野市生涯学習課は当楽団が必要とする調査の大半は認めれないと回答（担当者未記入）。 2023年2月18日 2月8日の事故調査委員会による実証実験の際にニッセー防災が置いて行った道具の撤去。裾野市生涯学習課志田氏が同行した。日本ドライケミカルによると排水作業をしたとのこと（2月22日同社従業員の証言による）。※これは当楽団の調査がうまくいかないようにするための不正行為である。 2023年2月20日 22:20 当楽団の調査実施にあたり裾野市が提出を要求してきた「同意書」が電子メールにて届く（担当者未記入）。 2023年2月22日 シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会による調査の実施。 以上の通り、2022年12月下旬から裾野市に現地調査の申出をするも拒否され続けた。なお裾野市の事故調査委員会には当楽団から事故当時の状況を伝えたり意見を述べる機会を設けること、合同で調査をすることを要望したが、拒否された。 交渉の末、2023年2月20日に当楽団が申請した調査の一部が許可されたが、複数日にわたる漏水量調査、一斉開放弁の内部確認、手動起動弁を操作する試験は許可されなかった（拒否された）。 |
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| 現地調査 | 2023年2月22日 9:00～17:00 シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会による現地調査 裾野市民文化センターにてスプリンクラー設備の調査を実施。 参加者：シンフォニエッタ静岡楽団員4名、シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員7名、 立会い：裾野市職員9名以上、ニッセー防災㈱1名、日本ドライケミカル㈱3名、指定管理者5名（下の写真）  調査は当楽団および裾野市の複数のビデオカメラで入館から退館までの全時間途切れなく撮影されており、不正の余地のない状況ですべての調査を実施。調査報告書はニッセー防災㈱、日本ドライケミカル㈱に提出し、確認の署名を得ている。 |
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| 【実施した調査内容】 ・200A 消火配管から20A加圧用配管に水が回るか確認する試験 ・1階手動起動弁の操作から一斉開放弁解放まで、ポンプ起動までの時間を計測（※） ・加圧用配管内の漏水量を計測（17:00撤収までで時間が取れた103分間で計測） ※手動起動弁の操作は、当初裾野市から許可が出ていなかったが、調査当日に日本ドライケミカルに確認したところ、これまでの点検時に手動起動弁は触っていない＝手動起動弁を使用した機能試験を行っていない（少なくとも10年前から、いつからかは不明）ということだったので、違法の可能性もあり火災時に機能するか確認すべきと裾野市に交渉をし、調査当日に手動起動弁を使用した試験が許可された。 【現地調査で確認したこと】 ●オートドリップ（自動排水弁）やオリフィスといった、溜まった漏水を自動的に排水させる装置が取り付けられていない。 裾野市から開示されたスプリンクラー関係資料および現地調査にて確認。 ●系統1の加圧用配管は12～13リットルの水を入れると充水される。→各系統の加圧用配管は概ね12～15リットルの水を入れると完全に充水される。12～15リットルと差があるのは1～4の系統によって配管の長さが異なるため。 ●加圧用配管の排水弁から排水した際に、水に砂が混入していた。   ●配管はねじ山がつぶれていたり、配管内に腐食があった。   ●消火配管側に溜まった水が20A加圧用配管側へすぐに回ることは確認ができなかった。厳密な計測は困難であったが、10日間で0.3～0.4リットルの水が回ったことは確認ができた。 ●103分間で加圧用配管に水が溜まることを確認した。（漏水量調査） 4系統ある全ての加圧用配管内の漏水量を計測した結果、103分間に30mlから90mlの漏水を確認した。本来は1か月間の調査が必要であったが、裾野市が2日以上の調査を認めなかった。   調査中、20A排水バルブを開けた状態でバケツをかけて漏水を受け止めた。 バケツに溜まった漏水を別容器にうつして計測。 103分間で溜まった漏水量は下記の通り。
※手動操作弁やテスト弁を全開にして短時間で充水する場合と漏水でゆっくり時間をかけて充水する場合で加圧のタイミングが異なります。ゆっくり充水する場合、水が溜まった瞬間に高い圧力がかかって誤作動することはありません。 ●手動起動弁による試験 1階手動起動弁の操作から一斉開放弁解放まで、ポンプ起動までの時間を計測した。結果は以下の通り。  実験結果（下手舞台袖第1系統～第4系統、上手舞台袖第1系統～第4系統の順で実施） 下手舞台袖（アラーム弁2次側で0.84MPa）
上手舞台袖（アラーム弁2次側で0.64MPa＝事故当日に記録された圧力に調整して再現）
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| 事故原因と根拠 |
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| 中間報告 | 裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故 －事故の経緯と事故原因に関する考察－ （被害団体による第2回中間報告） タイトルをクリックするとダウンロードページに移行します ダウンロード期限: 2026年2月9日 シンフォニエッタ 静岡 ／ 合同会社シンフォニエッタ |
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| （参考） 中間報告 もくじ |
本稿は、原則として2023年6月10日までの情報と6月27日裾野市事故調査委員会『調査報告書（最終報告）』に基づいている。 もくじ 1. はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5 第1部 基本情報 2. 概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8 2.1. 裾野市民文化センターの概要と閉鎖に関する議論の存在 2.2. 公演の概要 2.3. 裾野市民文化センター大ホールのスプリンクラー設備の概要 2.4. 本件事故における裾野市側の組織間関係 2.4.1. 裾野市顧問弁護士 2.4.2. 裾野市代理人弁護士 2.4.3. 裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会 2.5. シンフォニエッタ 静岡裾野市民文化センタースプリンクラー事故被害検討委員会 3. 本件事故の状況と事故当日を中心とした主要時系列 ・・・・・・・・・・ 19 3.1. 本件事故の概要 3.2. 放水の様子 3.3. 本件事故当日を中心とした主要時系列 3.4. 事故状況に関する相違点、疑問点、矛盾点について 3.4.1. 発生時刻について 3.4.2. 放水エリアについて 3.4.3. 裾野市職員到着時刻について 3.4.4. ニッセー防災の確認時刻について 3.4.5. 事故後のスプリンクラーの状況を確認する写真について 第2部 事故原因の検討
① 設備不良・不備等による放水 4. 文献調査 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25 4.1. 裾野市による設備不良・不備等の指摘 4.2. 裾野市が発表した事故後の設備の状況 4.3. 2013年以降の法定点検において指摘された主な設備の不良・不備 4.4. 裾野市のずさんな管理 4.5. ニッセー防災の開放型スプリンクラー設備に関する専門性の問題点 4.6. 文献調査に基づく誤作動の原因 5. 聞き取り調査 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30 5.1. ニッセー防災と日本ドライケミカルに対する聞き取り 5.2. 文化センター関係者への聞き取り 6. 現地調査 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 34 6.1. 調査にあたって 6.2. 現地調査の内容と結果 6.2.1. 現地調査の概要 6.2.2. 調査内容 6.2.3. 調査結果 7. 誤作動の原理と本件事故における誤作動の原因 ・・・・・・・・・・・・ 40 7.1. 誤作動の原理 7.2. 誤作動による本件事故の原因 7.2.1. ずさんな点検整備に起因する漏水 －弁の劣化と消火用水への異物の混入－ 7.2.2. 長年に渡る裾野市のずさんな管理 7.2.3. オートドリップ（自動排水弁）、オリフィスの未設置 8. 裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会（裾野市事故調査委員会）による調査と報告 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 44 8.1. 中間報告書 8.2. 調査報告書（最終報告） 8.3. 『調査報告書（最終報告）』における問題点 8.3.1. 物理的に起こり得ない漏水 あるいは作為的な漏水調査結果 8.3.2. 意図的な調査結果の排除 8.3.3. ヒューマンエラーの排除 8.3.4. 結論の導き出し方における問題点 8.4. 『調査報告書（最終報告）』の疑問点 8.4.1. 一方の当事者のみを排除したこと 8.4.2. 署名、執筆者について 8.4.3. ニッセー防災と日本ドライケミカルによる漏水量調査 8.4.4. 一斉開放弁の開閉の状況を示すとする写真について 8.5. 修正されるべき『調査報告書（最終報告）』 第3部 事故原因 ② 人為的操作による放水 ・・・・・・・・・・・・ 60 9. 裾野市、ニッセー防災と日本ドライケミカルが主張する事故原因「人為的操作」 10. 人為的操作による放水の可能性について 10.1. 1階の手動起動弁を操作して放水させ、大ホールの外に出るまでの手順 10.2. 1階下手側手動起動弁の操作と発生時の周辺状況 10.3. 1階上手側手動起動弁の操作と発生時の周辺状況 10.4. 大ホール3階テスト弁の操作と発生時の周辺状況 10.5. 裾野市、ニッセー防災、日本ドライケミカルの主張に関する疑問点 第4部 裾野市の不可解な点 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 66 11. 裾野市側の対応 11.1. 当楽団・当委員会への対応 11.2. ニッセー防災と日本ドライケミカルを信頼し、敬う裾野市 11.3. その他の不可解な対応 第5部 まとめ 事故原因として考えられることと再発防止策 ・・・・・ 69 12. 2022年9月24日裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故の原因 13. 加圧開式一斉開放弁を使用した開放型スプリンクラー設備の誤作動防止策 14. 裾野市、及び裾野市民文化センターにおける再発防止策 15. おわりに |
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| 中間報告 添付資料 |
0001-0022 裾野市開示文書（設計図、点検報告書、工事記録、事故後報告書等） 1001～1007 裾野市開示文書（事故後20221107点検報告書、改修工事案、点検報告書詳細） 2001 裾野市開示文書（11月実施の点検報告書詳細に対する質問文書・市担当課のメール） 3000～3005 裾野市開示文書（弁護士委任文書 等） 4001-4100 裾野市開示文書 （裾野市担当者らのメール等 R4.10.11～R5.3.7①） 4101-4200 裾野市開示文書 （裾野市担当者らのメール等 R4.10.11～R5.3.7②） 4201-4290 裾野市開示文書 （裾野市担当者らのメール等 R4.10.11～R5.3.7③） 4291-4394 裾野市開示文書 （裾野市担当者らのメール等 R4.10.11～R5.3.7④） 5001-5017 裾野市開示文書（裾野市担当者らのメール等 R4.9.25～R4.10.7） 6001-6008 裾野市開示文書（裾野市担当者らのメール等 R4.9.1～R4.9.14） 7001 裾野市開示文書（裾野市事故調査委員会 中間報告 報道向け文書） B001 事故調査委員会回答書 20230609 2023年6月10日受領 ※各タイトルをクリックするとダウンロードページに移行します ダウンロード期限: 2026年2月9日 |
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| 再発防止策 | 再発防止策は上記中間報告に記載しています。今後情報を更新することがあります。 当楽団委員の牧氏と総務省消防庁との会合を経て、牧氏の働きかけにより消火設備についての問題提起および再発防止に関する質問主意書を浜田聡参議院議員（NHK党）の協力により参議院に2022年12月9日に提出。12月20日に答弁書が示されました。 開放型スプリンクラー設備に関する質問主意書：参議院 (sangiin.go.jp) ↑こちらから、質問主意書、答弁書が閲覧できます |
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| 参考 | 総務省消防庁「スプリンクラー設備による水損事案について」（2022年11月24日） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ●開放型スプリンクラーの恐怖 ：消火設備により発生した甚大な被害 — 牧 功三 ●裾野市民文化センタースプリンクラー放水事故①：市事故調の調査に不正はなかったか？— 牧 功三 ●裾野市民文化センタースプリンクラー放水事故②：人為的操作の可能性はあるのか？— 牧 功三 ●裾野市民文化センタースプリンクラー放水事故③：悪質な裾野市の対応 －牧 功三 |
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| 記者発表資料 | ■シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会 中間報告（技術的検証） 2023年7月28日 記者発表資料 下記からダウンロードしてご覧ください FILE: 裾野市民文化センター放水事故-事故被害検討委員会 中間報告 (2023.7.28) HP用.pdf ダウンロード期限: 2026年2月9日 もくじ １ 楽団委員会の調査、見解 ２ 楽団委員会、市事故調、キッツの漏水量調査 ３ 市事故調の最終報告における漏水量調査結果の扱い ４ 市事故調漏水量調査における不正疑惑 ５ まとめ |
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| ■裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会 調査報告書（最終報告）について （2023年7月28日 記者発表資料） 下記からダウンロードしてご覧ください FILE: 裾野市事故調 調査報告書（最終報告）について（記者発表用資料）202307 ダウンロード期限: 2026年2月9日 もくじ １．事故調について （１）事故調の問題点 ①事故原因の完全な解明を当初から放棄 ②本件事故について専門性を欠く委員構成 ③事故調の事務局を市の代理人が務めることの不適切さ ④事件の関係者である業者が事故調の調査に深く関与することの不適切さ ⑤「予断と偏見」に基づく調査検討活動 （２）まとめ ２．調査報告書について （１）技術面の問題点 （２）その他の問題点 ①事故の全容解明には程遠い内容 ②再発防止策を欠いていること （３）調査報告書が明らかにしたこととできなかったこと （４）事故調による調査報告書の総括 ア．事故原因についてほとんど何も明らかにされていない イ．極めて信頼性の低い内容 ウ．裾野市や住民にとって資する成果がない |
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| その後の経緯 | 2023年3月13日 裾野市議会 小林浩文議員：法的責任は別として、施設設置者としての道義的な謝罪は、できるだけ早く行うべきだったと考えておりますが、その点についての認識はいかがでございますか。 市長：現時点でも原因が明らかになっておらず、事故調査委員会による調査等が行われている中で、市の責任者の立場として、現時点で謝罪することはできないということは変わらない立場であります。 2023年3月29日 裾野市事故調査委員会は中間報告を提出。オンライン会見、御宿弁護士、根本弁護士が対応、委員の出席なし。 6月末までに最終報告を提出すると発表。記者に配布した資料は楽団には見せてはいけないと両弁護士から報道機関に指示があった。 2023年6月10日 当楽団から事故調査委員会委員あてに送った質問書に対する回答書（文書に書かれていたのは「回答書案」）が届いた。封筒には差出人が書かれていなかった。文書の作成者は近藤委員長名義。「要望は聞いた。オーケストラ関係者にヒアリングはしない。委員会では人為的以外の検証をする（人為的の検証はしない）。」など 2023年6月20日 裾野市は御宿・長町法律事務所と顧問契約を結ぶ。（事故調が最終報告を提出した翌日から令和6年3月31日まで。月55,000円）（裾野市開示文書より） 2023年6月27日 9：01 裾野市事故調査委員会は裾野市あてにメールで調査報告書（最終報告）を提出した。 事故調査委員会が行った２つの漏水量調査の結果に差があったことから「本件事故の原因は特定できない。但し、本件事故が人為的な操作以外の原因で発生した可能性は排除できない」（＝誤作動の可能性がある）とした。 ※点検の不備や、瑕疵は確認していない。 裾野市は事故調査委員会に800万円もの費用をかけたが、事故調査委員会条例で定められている所掌事務（事故原因の究明、再発防止策）は何ひとつ果たされなかった。 2023年6月27日 10：30付 裾野市→報道機関あて市長コメント 「最終報告書を受領した。委員に感謝申し上げます。内容を精査し対応を検討する。楽団員には心からお見舞いを申し上げる」 2023年6月27日 16：14 裾野市→報道機関向けに翌日6月28日に臨時会見を行う旨のFAX送付 2023年6月28日 16：00～17：00 裾野市臨時会見 裾野市長の発言要旨 ・事故原因も再発防止策も出さなかった事故調査委員会について「事故調査委員会は第三者の立場で十分に調査を尽くしていただいたものと認識しています。委員の皆さまには、心より感謝申し上げます。」と感謝の意を述べた。 ・市民に対しては「市民の皆様におかれましては、市民文化センターの大ホールが使用できない期間が続き、ご迷惑をお掛けしておりますこと、あらためてお詫び申し上げます。」とお詫びの言葉を述べた一方、 ・被害を受けた当楽団に対しては「負傷した楽団員、大切な楽器を損なわれた方のご心痛は計り知れず、当市を訪れてくださった皆さまが、このような被害にあわれましたことは、未だに大変心苦しく思っております。あらためて心からお見舞い申し上げます。」とお見舞い程度を述べたうえで、「楽団と和解したい。和解金支払いに向けた協議をしたい」「和解というのは賠償や補償ではない」と述べた。 2023年6月28日 裾野市事故調査委員会の最終報告をメールで受け取る。裾野市代理人御宿弁護士から「解決について、和解金、公金なので第三者を交えた調停でどうかと考えている」との電話があった。 裾野市はその協議内容は非公開とするよう当楽団に要求してきた。 当楽団は約束を守り非公開としていた。 後に、「事故原因は特定できないを前提として、和解に向けた協議、協議内容は非公開とする」、「事故調査委員会は楽団に対して直接説明はしない」との連絡があった。 当楽団からは被害に遭っただけで「和解」という言葉に納得していない旨、当楽団としては事故原因が特定できていることを前提として話し合いに応じる旨を伝えた。 2023年7月5日 裾野市代理人から「公金の支出に関しては、市民・議会の理解を得る必要があることから、和解金の支払いにあたっては第三者も交えた調停手続をとりたい」旨の連絡。 2023年7月7日 シンフォニエッタ静岡 記者会見（第8回） 事故調査委員会の結論が間違っている。原因は漏水、その根本の原因は杜撰な点検、市が改修しない、さらにオートドリップ（自動排水弁）等がついていない設備の瑕疵は明白。 2023年7月17日 当楽団から裾野市代理人へ「裾野市事故調査委員会の最終報告を受けて、裾野市としての総括はいつ発表されますか。」 2023年7月19日 裾野市代理人から回答「事故調査委員会による調査結果を報告書のとおり受け止めており、裾野市として別途総括等を行う予定はございません。」 ＜裾野市は事故調査委員会の報告書について、総括をしない＞ 2023年7月28日 シンフォニエッタ静岡 記者会見（第9回） 当楽団事故被害検討委員会による発表。「裾野市事故調の調査結果は物理的にあり得ない、事故調最終報告の総括、裾野市事故調は何も明らかにしていない、再発防止策もない、住民へのメリットがない、原因を特定しない・再発防止策を出さないことは全国の同様の施設にも悪影響」 2023年8月1日 以前に当楽団から、裾野市議会あてに “事故の被害、原因等の詳細を説明する機会を設けたい” と申し出をしたことに関して、裾野市議会（議長）より回答があった。「議員全員に楽団の説明会について確認をしたが、参加したい人・参加したくない人様々で合意にいたらず、説明会は実施しないない、という結論となった。出た意見として、『説明会が公開の場となった場合、聞きたいことが聞けない』『楽団が（議会向けではなく）一般向けに説明会を開くのであれば参加したいという人はいる』など」 2023年8月23日 当楽団から裾野市に再度確認。協議について。「事故原因は漏水による誤作動、施設・設備の設置・管理に瑕疵がある ことを前提に、国家賠償法に準じて補償の協議を進める、という理解でよいか。」 2023年8月24日 裾野市代理人から回答 「裾野市としては、事故調査委員会の『事故原因は特定できない』という最終意見を前提として、裾野市として和解金の支払いを協議検討したい。裾野市としては、国家賠償法に基づく賠償協議という認識ではなく、また、協議において改めて貴楽団と事故原因について議論することは考えていない。」 2023年8月24日 シンフォニエッタ静岡 記者会見（第10回） 裾野市民文化センターでの過去の誤作動について、2001年1月9日に「スプリンクラー放出」の記録あり。 2023年11月24日 裾野市代理人 御宿哲也弁護士、根本翔一弁護士と面談 裾野市の考えを確認した。 ・裾野市長が述べた「和解」について、具体的な金額などはなにも考えていない。 ・裾野市は、事故調査委員会が原因を特定できなかったことから、裾野市の設置の瑕疵、管理の瑕疵については、話が及んでいないし、今後も確認するつもりはない ・事故調査委員会の最終報告の責任者は誰か（委員長か、裾野市か）、事故調査委員会が原因を特定できなかったことの責任はどこにあるか（裾野市か）、委員を任命した裾野市に責任はあるか、という当楽団からの質問に対して →→ 任命した裾野市に責任があるといわれたらそういう考え方もあるかもしれないが、誰にも責任はない、最終報告に間違いがあったとしても誰にも責任はない 2024年2月5日 当楽団から裾野市あてに請求書を送付。 2月20日 当楽団の請求書に対して裾野市から「連絡書」が届く。 裾野市が要求してきた「事故原因は特定できないを前提とした和解協議」および、裾野市が事故原因を特定できていないこと、裾野市が人為的操作の可能性を排除していないこと、を前提とし、法人1社、個人60名分の損害を、根拠・計算式を示した上で請求している。費用単価は裾野市および裾野市事故調査委員会を参考としている。 請求額については、裾野市の前提条件に従ったことにより、楽器の修理・買替費用、怪我の治療費や慰謝料といったものだけではなく、「事故原因が特定できない」ことを前提としているため、今後利用する文化施設のスプリンクラー設備が安全であることを確認する為の調査費用や、「人為的操作の可能性が高い」との発言を裾野市長は撤回しないと回答を続けることから、当楽団が利用する施設に警備員を配置するための費用といったもの、税務署からの指導により、課税予定額も計上しました。これらの費用が多くを占めています（個人への損害賠償の場合は非課税であるが、法人への損害賠償は課税される。裾野市が「損害賠償ではない」と主張していることから個人への支払いも課税対象になる可能性も十分にあるといった指導があった）。 なお、裾野市が和解金の支払いにおいて裁判所等の立会いが必要であるという意向を示していること、裾野市が和解案を示さないこと、いずれの項目についても支払う意向を示していないこと、面談時の会議室などの実費ですら支払わないことから、 治療費や楽器等の個人情報を含む資料は裁判所に提出することとし、提訴時に提出した。 2024年3月21日 裾野市民文化センター大ホール改修工事実施設計業務委託の入札結果 構建設計㈱が12,800,000円で落札（設計費用）。 裾野市としては事故原因が特定できず再発防止策も出されていないまま、スプリンクラーの改修も行われることとなった。 2024年4月16日 当楽団と、裾野市代理人 御宿哲也弁護士、根本翔一弁護士と面談 裾野市代理人「和解案は、裾野市に持ち帰って確認する。今のところ、市から想定している金額は聞いていない。」「（事故調査委員会は誤作動の可能性があるかどうかを検証しただけで）点検業者による点検ミス、不備があったかということは、やっていない」 2024年6月29日 裾野市長からの回答書受領。以前に当楽団から、「裾野市役所に出向くので市長副市長と直接面談による協議を希望する」旨の連絡をした件について。 裾野市長「代理人弁護士を通じた対応とさせていただきます」（＝自分は会わない）との回答 事故直後から一貫して、市長、副市長、市職員らは被害者と会うことを拒否している 2024年12月5日 裾野市議会 一般質問 賀茂博美議員からスプリンクラー事故に関する質問 （裾野市 賀茂 博美 市議）「この件、誠意を持ってしっかり対応していく必要がある案件だと思いますが」「特別職の皆さんもそうですが、会わない理由は何かあるのでしょうか？」 （裾野市 勝又 明彦 教育部長）「まだ、直接、楽団と面会する状況にはないという判断でございます」 その他、 「意思決定は市長決裁、市長レクのこともある、案件によっては副市長以下のこともある」「和解案はお示しをしていません」「（市の中では和解案は整っているのか？→）回答は控える」「（和解と賠償、補償は違うと思うが？国家賠償法2条については？→）瑕疵がわからないので、賠償責任はない。賠償金としての支払はできない」など （賀茂博美議員からの質問については、こちらのページをご参照ください。https://sinfonietta.jp/sprinkler-accid-2.html ） 以上のように、裾野市長が「和解したい」と述べたにもかかわらず、裾野市が和解案を示すことはなく、裾野市との話し合いが進まないことから、2025年9月19日、裾野市、株式会社ケイミックスパブリックビジネス（裾野市民文化センター指定管理者）を被告として、静岡地方裁判所に提訴した。 2025年9月19日 提訴 国家賠償法2条1項に基づく損害賠償等請求 原告：合同会社シンフォニエッタ（シンフォニエッタ静岡）、出演者60名 被告：裾野市、株式会社ケイミックスパブリックビジネス 事故原因は、本件スプリンクラー設備における２０A加圧用配管内に漏水があり、２０A加圧用配管内に充水し、圧力が加わったことによる。漏水が発生した原因はバルブの経年劣化及び配管内のさび及び地下貯水槽の砂がバルブに作用して劣化したことによるもの。 また本件スプリンクラー設備は定められた耐用年数を超過しており、法定点検で何度も改修やバルブの交換が指摘されていたにもかかわらず、被告らは改修作業を行わなかった。 被告らは本件事故より前の令和4年1月17日、アラーム弁のの配管を切り離し、本件スプリンクラーが発動しても警報が鳴らない状態を作出していた。それにより、事故時に警報が鳴らず原告らへの被害が拡大した。 業界において標準装備されているオートドリップやオリフィスといった自動排水弁（誤作動を防ぐために漏水を逃がす装置）を設置していなかった。 以上により、被告らに設置管理の瑕疵が存在することは明らか。 さらに裾野市事故調査委員会は、本件事故において問題となった分野を専門とする委員がおらず、調査能力に疑義が生じている。 事故調査委員会の事務局は、裾野市代理人の御宿哲也弁護士及び根本翔一弁護士が務めており、中立性・公平性に欠けている。 事故調査委員会の調査を行ったのは、本来調査対象となるべき点検業者のニッセー防災、日本ドライケミカルであり、本件事故に関して重大な利害関係を有する者であることから、同社らが調査を行うことは明らかに公平性に欠けるものである。 裾野市民文化センターを管理する被告ケイミックスパブリックビジネスが本件スプリンクラー設備の適正な管理を怠ったことにより発生したものであり、被告ケイミックスパブリックビジネスは原告らに対する安全配慮義務を怠ったものであり、裾野市民文化センターは通常備えるべき安全性が欠如していた。 請求項目は以下の通り（法人1社、個人60名分） 治療費等、慰謝料、物的損害（楽器、楽譜、修理、調整、備品、衣装等） 公演中止損害、調査費、警察対応、楽器引取（運搬費）等、公文書開示請求費用、記者会見費用、面談費用 弁護士費用 2025年11月7日 裾野市臨時会見 裾野市の発表内容は、「訴状が届いたこと、裁判で争うこと、12月4日には答弁書を出すこと」のほか、以前に裾野市が当楽団に非公開を求めていた協議内容を報道向けおよび裾野市ホームページに公開した。 裾野市の発表内容に事実と異なる点があるため、当楽団も本ページに協議の経緯を記載することとした（2025年12月1日）。 ■裾野市との協議について ■裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会 調査委員会と『調査報告書（最終報告）』（2023年6月27日）の問題点（概要） ■「裾野市 令和6年12月定例会 12月05日－一般質問－04号」（賀茂博美議員による質問） 裾野市長、副市長、市職員は、事故当日にオーケストラの様子を見に来ず、誰も声をかけず、被害状況を確認せず、負傷者の確認もしなかったことに始まり、現在に至るまで、当楽団との直接の対話、面談を拒否し続けている。 |
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| 裾野市に関する基本情報 （2024年11月27日更新） | |||||
| 施設・設備について | 裾野市民文化センター 竣工：平成3年9月30日 設置者：裾野市 文化センター担当課：生涯学習課 指定管理者：株式会社ケイミックスパブリックビジネス 消防設備の点検：ニッセー防災株式会社（裾野市） スプリンクラー点検の下請け：日本ドライケミカル株式会社 スプリンクラーについて 加圧開式一斉開放弁を使用した開放型スプリンクラー設備。 火災報知器等との連動はない。オートドリップ（自動排水弁）、オリフィスはついていない。 |
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| 事故当日の対応 | 裾野市と、点検業者（ニッセー防災）の事故当日の対応 13:00頃 スプリンクラー放水 13:00過ぎ頃 ニッセー防災、文化センター到着 13:30頃 指定管理者から市に対して情報提供 13:55前 ニッセー防災と館長で3階投光室（一斉開放弁、テスト弁のある場所）を確認 13:55 生涯学習課長、文化センター到着 排水作業を実施。点検業者及び製造業者による状況確認を実施。 14:00頃 ニッセー防災が一斉開放弁の写真を撮影。日本ドライケミカルへ連絡。 16:00頃 日本ドライケミカル到着～作業 17:15 教育部長から秘書課長を経由して市長・副市長に対し状況報告。 18:05 市長・副市長現地到着、状況確認。 18:25 市長から裾野警察署に一報。 夜（時間不明） ニッセー防災が消防署へ行き報告。 上記は裾野市の発表（記者会見資料）と、当楽団からニッセー防災、日本ドライケミカルへ質問をし得られた回答をもとに当楽団がまとめたもの |
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| 裾野市 事故調査委員会 |
2022年11月8日「裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会設置条例」を制定 事故発生から約2か月後の2022年11月28日 同事故調査委員会が設置された。 委員長 近藤淳（国立大学法人静岡大学工学部教授／超音波工学／研究キーワード：弾性表面波センサ、弾性表面波アクチュエータ、パッシブ弾性表面波センサ、表面プラズモンセンサ） ※裾野のスプリンクラーに関してセンサーは関係ない。 委員 丸田誠（学校法人静岡理工科大学理工学部建築学科教授（当時）／研究キーワード：耐震補強、プレストレスとコンクリート構造、鉄筋コンクリート構造、耐震構造） 委員 橋村広明（オブリック株式会社 防災事業部部長） 委員 諏訪部史人（弁護士／静岡合同法律事務所） 事務局 御宿哲也（弁護士／裾野市代理人を兼務） ※2023年6月28日から裾野市顧問弁護士 事務局 根本翔一（弁護士／裾野市代理人を兼務） ※2023年6月28日から裾野市顧問弁護士 |
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| 最終報告 | 当初裾野市事故調査委員会は2023年3月末に結論を出すことになっていたが、期間を延長し6月末に結論を出すこととなった。 2023年6月27日 裾野市は最終報告を裾野市長に提出。2023年6月28日、ホームページに公開。（添付資料１は2023年11月21日に公開） 裾野市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会調査報告書（最終報告） 800万円もの費用（下記参照）をかけて、事故調査委員会条例で定められている所掌事務（事故原因の究明、再発防止策）が何ひとつ果たされることのなかった事故調査委員会について、裾野市長は会見で「事故調査委員会は第三者の立場で十分に調査を尽くしていただいたものと認識しています。委員の皆さまには、心より感謝申し上げます。」と感謝の意を述べた。 2023年6月28日裾野市臨時記者会見 市長発言全文 |
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| 備考 | 裾野市民文化センターのスプリンクラー設備の点検を日頃行っているニッセー防災㈱と日本ドライケミカル㈱が裾野市事故調査委員会の調査の提案、実施、報告を担当し、事故調査委員会の委員会にも参加していたことが報告書に記載されている。 事故調査委員会の経過観察調査（漏水量調査）はニッセー防災と日本ドライケミカルが行った。独立しない（元が一つ）４つの系統の配管について約1か月間、漏水量を調べたものであるが、調査期間によって、配管の系統によって、漏水量が大幅に増減するという不思議な結果が出た。 経過観察調査の様子は撮影していたと書かれていたことから、裾野市に調査動画の開示を求めたが「不存在」という回答だった。 また、経過観察調査で委員が立ち会ったのは4月6日の1回のみ、裾野市によると事故調査委員会の委員は調査時の動画を確認していない。 近藤委員長は最終報告提出時の記者会見で「誤作動なら漏水しかない」と述べた。 しかし事故調査委員会で実施された２つの調査結果に差があり、外部のバルブメーカーであるキッツによるバルブの漏水調査結果（バルブの漏れにより十分な漏水量）よりも、裾野市民文化センタースプリンクラーの点検業者であるニッセー防災と日本ドライケミカルが行った経過観察調査の結果（漏水量が少ない）を優先して、「原因は特定できない」と結論づけた。 なお、事故調査委員会は、事故発生時に現場にいた当楽団関係者や会館関係者からのヒアリングを行っていない。事故調査委員会は当楽団や当楽団事故被害検討委員会が事故調査委員会の委員会に参加し意見を述べたり、合同で調査をすることを拒否した。 当楽団は2023年4月24日付事故調査委員会あての「質問書・要望書」の中で、最終報告提出後に当楽団や市民から直接質問を受ける機会を設けるよう要望した。しかし、事故調査委員会は6月27日に最終報告提出後に解任された。裾野市代理人弁護士は「事故調査委員会の目的は裾野市の委嘱により事故原因に関して裾野市に報告をするものですので、貴楽団に直接報告をすることは予定しておりません」として、事故調査委員会による当楽団への説明の機会を拒否した。 |
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| 費用 （2024年11月27日更新） |
事故調査委員会に関する費用 ●委員あて謝礼 ・会議1回20,000円×参加回数（ほぼWEB会議） ・交通費 ・市民文化センター大ホールスプリンクラー事故調査委員会報告書提出に伴う報償 委員長200,000円、その他委員100,000円 委員長 近藤淳 謝礼合計500,000円※+交通費60,313円 委員 丸田誠 謝礼合計340,000円※＋交通費9,020円 委員 橋村広明 謝礼合計340,000円＋交通費1,820円 委員 諏訪部史人 謝礼合計360,000円＋交通費20,480円 ※控除前の金額 委員謝礼合計 1,540,000円 委員交通費合計 91,633円 ●弁護士費用 2022年10月19日～2023年6月27日は対応時間に応じた報酬が支払われている 御宿哲也弁護士 合計3,143,750円 （時給27,500円） 根本翔一弁護士 合計1,435,000円 （時給22,000円） その他、交通費、会議室代などを含め、 弁護士費用合計 5,122,791円 ●点検業者 ニッセー防災あて費用 ・漏水調査業務委託 319,000円 ・バルブ漏水量調査復旧工事 1,291,400円 ニッセー防災あて合計 1,538,400円 ◎以上、合計8,283,824円 ※近藤委員長、丸田委員の控除額208,020円を差し引いた合計は8,075,804円 なお、2023年6月28日以降は、裾野市は御宿・長町法律事務所と法律顧問契約を結び月額55,000円が支払われている 以上は裾野市へ公文書開示請求をして開示された文書により明らかになった。 支払いに関する文書は以下からダウンロードしてご確認いただけます 23000 弁護士、事故調、ニッセー防災への支払いがわかる文書 ダウンロード期限：2025年3月7日 ※委員あて謝礼会議1回20,000円は一般的にも、裾野市の規模からしても随分高額であるうえに、「報告書提出に伴う報償」が支払われるのは一般的には考えられない。 |
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| 裾野市民文化センターについて | 裾野市事故調査委員会は上記のとおり約800万円の費用をかけたにもかかわらずスプリンクラー事故の原因を特定できず、再発防止策も出さなかった。 裾野市は事故調査委員会が出した結論「原因は特定できない」をそのまま受け止めたうえで、再発防止策も出さないまま裾野市民文化センター大ホールを改修し、再開する方向で進めている。 裾野市民文化センター大ホール改修工事実施設計業務委託 入札結果 税込14,080,000円で大ホールの改修設計を委託 改修箇所は、スプリンクラー装置、煙感知器・非常用放送設備、特定天井、舞台音響、舞台照明、舞台機構。 目標とする工事価格は339,700,000円としている。（裾野市開示文書「業務委託書」「改修設計業務委託特記仕様書」より） 令和6年度からの指定管理者は公募せずに、引き続きケイミックスパブリックビジネス株式会社が請け負っている。 裾野市と指定管理者（ケイミックスパブリックビジネス㈱）の間の令和6年4月1日～令和9年3月31日までの基本協定書、仕様書（裾野市開示文書）には、特記事項として以下の文言が盛り込まれている。 『舞台照明に関する注意事項 文化センターホールの舞台照明は耐用年数を超過していることから故障の可能性がある。故障した場合、指定管理期間内に改修工事を行う予定はない。 事業の開催にあたっては舞台照明に故障の可能性があることを前提に企画を行うものとし、興行中の故障により指定管理者・市に責任が生じないよう注意すること。』 |
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| ※これは、公演中に電球が切れても、配線が切れて照明が消えて公演が中止になり、主催者に損害が発生しても、市も指定管理者も責任はとらないようにせよ、ということである。加えて、照明機器が落下して死傷者が出ても市も指定管理者も責任を逃れることを定めているといえる。これが市民（利用しようとする人、団体）に公表されていない。このことは、スプリンクラー事故に関する裾野市の当楽団への対応と関連していることも考えられなくてはならない。 | |||||
| シンフォニエッタ静岡 事故被害検討委員会による 裾野市事故調査委員会「調査報告書（最終報告）」における問題点 （2023年7月7日） |
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1.
調査の公平性 ・事故の当事者であるニッセー防災と日本ドライケミカルが意見を述べ提案をして現場調査を行い報告書を作成。 ・市事故調のメンバーにはこの設備に詳しい専門家がいなかった。本来は水力学の専門家を入れるべきであった。 ・調査を進めるためにニッセー防災と日本ドライケミカルに頼りきっていた状況。 ・「委員の自由闊達な議論を妨げる」との理由で楽団を調査から完全に排除。 2.
結論の根拠とした漏水量調査 ・加圧用配管内に十分な漏水＊があったが争点。 ＊市事故調は十分な漏水量を9.4リットルとしている。 ・市事故調が1か月かけて現地で漏水量を調査。 ・（株）キッツがバルブ単体の漏水量を調査。 ・これらの値を、131日間＊＊での値に換算。 ＊＊法定点検が行われた2022年5月16日から放水があった2022年9月24日までの日数 ・市事故調と（株）キッツで数十倍の違いがあった。 加圧用配管内に溜まる水量(リットル)-131日間に換算
・この結果、市事故調の調査結果を採用して「十分な漏水量＊には達せず原因不明」とした。 ＊市事故調は十分な漏水量を9.4リットルとしている。 ・（株）キッツの調査結果を採用しなかった理由として、 ①取り外したバルブであったこと ②不自然に漏水量が多すぎること を挙げた。 ・市事故調は「最終点検日からわずかな期間で放水に至ることになって不自然」としている。 ・漏水で加圧用配管が充水される際、この所要水量に達した瞬間に一斉開放弁が開いて放水に至ると考えているのであればこれは明らかな誤り。 ・手動操作バルブやテスト用加圧バルブを全開にして一気に充水される場合と、漏水によってゆっくりと充水される場合で異なる。漏水によってゆっくりと充水される場合、ある量に達した瞬間に高い圧力がかかることは考えにくい。 加圧用テストバルブおよび手動操作バルブからの漏水によってごく少量ずつ加圧用配管が充水される場合、同量の水が接続部や排水バルブの隙間から漏れれば圧力が逃がされるため加圧用配管内の圧力は上がらない。
加圧用配管が充水されているが圧力が低いという状態が数週間あるいは数か月間続いた後に、気温上昇等で圧力が上昇して0.3～0.4 MPaに達して一斉開放弁が開くこともあり得る。 市事故調は、2月8日に加圧用配管が充水されているが圧力が低い（0.05～0.25 MPa）状態を想定して「誘発作動」の実験を行っており、この状態が起こり得ることを理解している（調査報告書29ページ）。 楽団も同様の漏水調査を2月22日に現地で実施しており、複数の市職員、ニッセー防災社員、および日本ドライケミカル社員の立ち合いの下、全作業について動画撮影をされる中で結果を得ている。
加圧用配管内に溜まる水量(リットル)-131日間に換算
これらを比較すると楽団の値と（株）キッツの値が近い一方、市事故調の値は著しく少ない。楽団の結果を加えた場合、（株）キッツの値を採用しなかった前述の2つの理由が否定され、反対に市事故調の漏水量が「不自然に少ない」となる。 ・市事故調の調査は当事者である日本ドライケミカルとニッセー防災が担っており、市事故調からは委員2名が4月6日に立ち会ったのみ。 ・市事故調の調査では漏水量（リットル/週）が一定でなくバラつきが非常に大きいがバラつきの原因が究明されていない。下の流量の式から今回の条件では流量は一定になるはず。 Q＝k√P（Q: 漏水量、k: 定数、P：水圧） ・楽団は当初1か月の調査を申請したが複数日にわたる調査を認められなかった。 ・楽団が2月22日に調査を行った際は、市職員に全作業を監視され開始から終了まで連続で動画撮影をされている。 ・楽団が市事故調と合同調査を行うことや市事故調の調査へ立ち合うことは認められなかった。 ・市事故調が楽団の結果を考慮していれば、「十分な漏水量には達しなかった」という最終結論には至らなかったのでは。 ・公平性を重視するのであれば利害関係がない第三者である（株）キッツの結果をもって判断するべきでは。 3. 設備管理上の過失の可能性 ・市事故調は設備管理におけるヒューマンエラーの可能性については一切検証していない。 ・設備点検報告書等から判断するとヒューマンエラーが十分に起こりうる状況。 ・テスト用中間閉止弁を開き忘れた可能性（漏水量が1～2リットルでも誤作動する可能性あり）。 ・機能試験を長期間行っておらず漏水が長期にわたって配管内に溜まり続けた可能性。 |
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「原因は特定できない」とする結論の導き方における間違い
裾野市の事故調査委員会は、事故調査委員会による調査では「一斉開放弁を開放するのに必要と計算される9.4ℓの充水量に達しない（理由２）」、外部のKITZ（キッツ）による調査結果では「5月16日からわずかの期間で放水に至るという不自然な結果になる（理由５）」との2点が相反するとして「原因は特定できない」との結論を発表した。 （表1）漏水量の比較（131日間に換算） 裾野市事故調査委員会『調査報告書（最終報告）』とシンフォニエッタ 静岡事故被害検討委員会調査結果よりシンフォニエッタ 静岡事故被害検討委員会が作成 問題点① 理由２「最終点検実施日（令和4年5月16日）から事故発生日まで（131日間）の漏水推定量は、一斉開放弁を 開放するのに必要と計算される9.4ℓの充水量に達しない」としているが、直近5月16日の法定点検終了時に中間閉止弁を開け忘れると1～2ℓで20A加圧用配管が充水されることが検討されていない。 ニッセー防災と日本ドライケミカルが調査を担当していることから、自らの作業ミス（ヒューマンエラー）の可能性は隠すだろう。それに気付かない事故調査委員会にも問題がある。 問題点② （中間閉止弁の開け忘れはなく）複数回の法定点検時において排水作業を忘れていると少量の水が溜まり続けることで充水に至ることがあることが検討されていない。 ニッセー防災と日本ドライケミカルが調査を担当していることから、自らの作業ミスの可能性は隠すだろう。それに気付かない事故調査委員会にも問題がある。 根拠：日本ドライケミカルは、「法定点検時に漏水がなかったことを確認している」と述べているが（『調査報告書（最終報告）』第1－5及び資料６－質問64への回答）、当楽団委員会、KITZ、裾野市事故調査委員会いずれの調査でも漏水が確認されたことから（表1）、「漏水がなかった」という説明は虚偽であり、法定点検時に排水作業を怠っていたことが考えられる。 問題点③ 多量の漏水であれば、「わずかの期間で放水に至るという不自然な結果になることからすれば、バルブ調査の漏水量の結果をもって放水の原因と特定することもできない（理由5）」と述べているが、充水しても加圧されなければ放水に至らないことが考慮されていない。開放型スプリンクラー設備の仕組みの基本が理解できていない。 まとめると、 ① 少量の漏水の場合でも → 中間閉止弁の開け忘れがあれば放水に至る可能性がある。 ② 少量の漏水の場合でも → 排水作業忘れが続けば放水に至る可能性がある。 ③ 多量の漏水の場合 → 充水だけでは放水しない。加圧された時点で放水に至る。 ④ 中間閉止弁の開け忘れと排水作業忘れがなく、少量の漏水の場合 → 事故は発生していない。 事実：放水事故は発生している 従って、本件事故は①②③のいずれか、あるいは①と②の組み合わせによって発生した。 その根本的な原因は、ニッセー防災と日本ドライケミカルの点検作業がずさんであったことと、両社のスプリンクラー設備に関する知識不足と危機意識の低さにある。 十分な知識を持ち、法令等に従った確実な点検が実施され、不良箇所を裾野市が速やかに改修していれば事故は発生しなかった。 放水事故が発生したことは事実である。少量の漏水、多量の漏水いずれであったとしても、オートドリップ（自動排水弁）やオリフィスが設置されていれば事故を防止することができた（ただし確実にメンテナンスが行われていることが前提）。 → これだけでも裾野市の施設・設備に瑕疵があったことは明白である。
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| この度は、2022年9月24日に発生したスプリンクラー事故に関しましてご心配をお掛けしております。 応援のメッセージや様々な形でのご支援のお申し出をいただいております。ありがとうございます。極めて小規模の運営組織であるため、手際が悪い部分もありまして申し訳ありません。 【現在当楽団で受け付けられるご支援の方法】 （事故対応中のためご返信が遅くなることがあります。どうかご了承ください。） 
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